Rastreio da ambliopia realizado uma vez aos 3 e 4 anos é altamente efetivo

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De acordo com um estudo, recentemente publicado na revista BMJ Open Ophalmology, o rastreio da ambliopia, quando realizado uma vez aos 3-4 anos, reduziu para 0,29% a prevalência da ambliopia, após o diagnóstico e tratamento (alta efetividade do tratamento de novos diagnósticos).

Para chegar a esta conclusão, os investigadores submeteram a uma avaliação oftalmológica completa 2300 crianças, sem rastreio prévio, com 3-4 anos de idade a frequentar a escola (91% das crianças desta idade frequentam a escola em Portugal). Foram diagnosticados, tratados e seguidos os casos de ambliopia, apresentadas a prevalência da ambliopia, a eficácia do seu tratamento. A redução do risco absoluto (Absolute Risk Reduction – ARR), o Number Needed to Screen (NNS) e a redução do risco relativo (Relative Risk Reduction – RRR) foram estimados.

História passada e/ou presente de ambliopia foi superior a 3,1%-4,2%, dependendo das normativas utilizadas na definição de ambliopia. O rastreio aos 3-4 anos de idade estimou uma redução do risco absoluto de ambliopia (ARR) de 2,09% (95% C.I.: 1,50-2,68) com uma redução do risco relativo de ambliopia na idade adulta de 87% (RRR). NNS foi 47,8 (95% C.I.: 37,3-66,7). A eficácia do tratamento do novo diagnóstico foi de 88% (83% se incluirmos as crianças já acompanhadas). Dos novos diagnósticos de ambliopia, 91% foram refrativos (dos quais, após o tratamento, 100% deixaram de ter critérios MEPEDS de ambliopia), enquanto a maioria das ambliopias estrábicas já estavam tratadas ou em tratamento. Das crianças que não eram seguidas por um oftalmologista e apresentavam fatores de risco para ambliopia refrativa (n=106), apenas 30% tinham ambliopia aos 3-4 anos. Na ambliopia refrativa, a necessidade de oclusão foi semelhante nos novos versus diagnósticos prévios.

A principal conclusão a que chegaram os investigadores foi a de que o rastreio da ambliopia aos 3-4 anos numa base populacional é altamente efetivo. Para cada 48 crianças rastreadas com idades entre 3-4 anos, estima-se que uma ambliopia será prevenida no futuro (NNS). O rastreio mais cedo pode levar a diagnósticos e tratamentos excessivos: tratar todos os novos diagnósticos antes dos 3-4 anos de idade teria uma diferença máxima na ARR de 0,3%, com até 70% de crianças desnecessariamente tratadas antes dos 3-4 anos.

Envolver os cuidados de saúde primários, com políticas para encaminhamento oportuno de crianças pré-verbais suspeitas/de alto risco, além de rastreio completo aos 3-4 anos poderá ser uma forma racional/efetiva de controlar a ambliopia.

Como tudo começou

Um programa de rastreio, quando necessário, deve incorporar todas as etapas de um processo que levam ao controle de uma doença, incluindo diagnóstico e tratamento1. O rastreio, diagnóstico e tratamento da ambliopia tem evoluído consideravelmente nos últimos anos, sendo o rastreio uma das questões mais controversas. A evidencia científica atual é não conclusiva sobre benefícios versus prejuízos de rastrear crianças antes ou depois dos 3-4 anos.2,3

Em setembro de 2017, a USPSTF (US Preventive Service Task Force) reviu as recomendações3 com base na última meta-análise publicada no JAMA2 e deu uma classificação “B” para rastreios entre 3-5 anos de idade (os benefícios excedem os danos) e uma classificação “I” para o rastreio com menos de 3 anos de idade, o que significa que as evidências atuais são insuficientes para avaliar os benefícios versus os danos do rastreio de crianças mais novas. Mas isso não é consensual e levanta muitas discussões científicas.

Embora cada país tenha as suas próprias políticas e especificidades de saúde pública é necessário que exista evidência científica que facilite o estabelecimento de estratégias/políticas de saúde. Sabe-se que apenas algumas crianças com fatores de risco ambliogénicos (FRA) desenvolvem ambliopia. No entanto, a maioria dos estudos ainda apresenta os seus resultados usando FRAs como gold-standard, em vez de ambliopia.

Em maio de 2014, iniciou-se um projeto de prevenção da ambliopia em Braga, do qual Sandra Guimarães foi mentora, e que se expandiu para mais cinco municípios adjacentes em 2016. Todas crianças de 3 e 4 anos (de escolas públicas e privadas) foram convidadas pelos seis municípios para uma avaliação oftalmológica completa no Hospital de Braga.

Este programa foi um dos pilares da Tese de Doutoramento que Sandra Guimarães concluiu em novembro 2018, na Universidade do Minho, tendo sido distinguida com classificação máxima com unanimidade pelo júri. Dessa Tese já foram publicados quatro dos cinco artigos originais. O objetivo dessa tese de doutoramento, de que este artigo é parte integrante, foi estudar novas perspetivas no rastreio da ambliopia quando este é realizado pela primeira vez entre os 3 e 4 anos de idade, usando a ambliopia como gold-standard. Na tese são abordados diferentes métodos de diagnóstico, bem como a sua comparação de custo-efetividade (baseada na efetividade do tratamento), juntamente com dados da prevalência da ambliopia em Portugal, efetividade de tratamento e os seus fatores de risco.

No presente artigo, que foi o mais recentemente publicado, foram apresentados os resultados da prevalência e efetividade do tratamento das primeiras 2300 crianças examinadas. Este é o primeiro estudo na literatura abordando as medidas epidemiológicas: redução do risco absoluto (Absolute Risk Reduction – ARR), Number Needed to Screen (NNS) e a redução do risco relativo (Relative Risk Reduction – RRR) em relação à ambliopia, o que poderá vir a ser útil para planeamentos políticos e económicos no futuro.

8 Junho 2021
AtualidadeOftalmologia

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